引言：基于赫捷院士团队在今年3月发布的中国癌症数据，2000~2016年间，前列腺癌的发病率和死亡率是我国男性群体中上升趋势最明显的恶性肿瘤，发病率上升幅度达到7.1%，死亡率的上升幅度也达到4.6%。在这一组数据呈现的严峻医疗负担背景下，前列腺癌诊疗领域不断寻求新的突破。业界人士攻坚克难，丰富治疗手段、研发及应用创新药物、完善全程管理流程等，与时俱进，砥砺前行，力争改变这一困境。在此背景下，中国医学论坛报发起《戈显其能病例荟萃》项目，通过呈现临床中前列腺癌规范诊疗的病例，启迪临床工作、探索科研方向。 【病例提供医生介绍】 王海峰 博士 天津市第一中心医院 现就职于天津市第一中心医院天津市性学会男科分会理事，性学会前列腺疾病分会秘书。主要从事泌尿外科肿瘤、结石及前列腺等方面的工作研究，对于肾肿瘤保肾手术、肾上腺肿瘤的微创手术、膀胱肿瘤手术及术后的规范化治疗，复杂性尿路结石及尿路感染的治疗有丰富的经验。 患者基本情况 一般资料：男性，78岁。 主诉：体检发现PSA升高1月。 简要病史：患者体检发现前列腺特异抗原（PSA）升高（18 ng/ml），伴排尿困难，夜尿2~3次，口服α受体阻滞剂无明显缓解。 合并疾病及治疗用药情况： 心脑血管疾病史，服用单硝酸异山梨醇酯； 糖尿病史2年，服用二甲双胍治疗。 长期口服格华止。 实验室检查： 2021-4-23 PSA：18 ng/ml，F/T=0.23。 血常规、生化等检查均在正常范围。 影像学检查： MRI：前列腺约4.5 cm×4.1 cm×3.2 cm，外周带信号弥漫性减低，考虑前列腺癌。 骨扫描：未发现骨转移。 病理： 病理穿刺结果：9/30针前列腺癌，Gleason评分9分。免疫组织化学等：PSA（+），P504s（+）。 诊断及TNM分期：前列腺癌（T2bN0M0） Gleason评分：5+4=9分 ECOG PS评分：3分 危险分级：高危 首诊治疗经过 初始治疗方案：2021-4-25起予比卡鲁胺50 mg qd+醋酸戈舍瑞林缓释植入剂3.6 mg qm 疗效评价： 2021-7-13 PSA：0.24 ng/ml 2022-3-22 PSA：5.82 ng/ml MRI：前列腺体积较前缩小，外周带弥漫低信号较前缩小，无影像学进展。 骨扫描：未见骨转移。 考虑PSA进展，诊断为非转移性去势抵抗前列腺癌，停用比卡鲁胺。 诊断：非转移性去势抵抗前列腺癌 治疗方案：达罗他胺 600 mg bid+醋酸戈舍瑞林缓释植入剂3.6 mg qm 2022-6-11 PSA：2.11 ng/ml MRI：前列腺外周带信号减低，较3月份无明显变化，考虑无影像学进展。 达罗他胺用药评价： 疗效评价：作为非转移性去势抵抗性前列腺癌治疗的一线药物，效果良好，PSA反应时间短，降幅明显。 安全性：安全性高，无需口服激素类药物，对于有心脑血管并发症的患者，无水钠潴留风险，副作用小，耐受良好，依从性高。 药物相互作用：患者口服二甲双胍，单硝酸异山梨醇酯等药物，与达罗他胺未见明显叠加副作用。 后续治疗计划：继续予达罗他胺600 mg bid+ADT治疗，随诊PSA变化，定期复查前列腺MRI了解有无影像学进展。 专家点评 徐子强 教授 天津市第一中心医院 天津市第一中心医院泌尿外科主任医师 天津市医师协会泌尿外科分会常委 天津市医学会泌尿外科分会结石学组副组长、激光学组副组长 天津市中西医结合学会泌尿外科分会委员、结石学组副组长 前列腺癌是男性泌尿生殖系统恶性程度最高的肿瘤之一，近年来，随着国民经济快速发展、医疗水平不断提高以及居民健康意识逐渐增强，我国人均寿命逐年延长，前列腺癌发病率也显著提高，但我国前列腺癌患者普遍诊断分期较晚，约70%患者初诊时已是晚期或发生远处转移，5年生存率显著低于美国、日本、韩国以及欧洲等国家。《中国临床肿瘤学会（CSCO）前列腺癌诊疗指南（2022版）》引领全球，降低了PSA阈值（由2 ng/ml下调至1 ng/ml），旨在促进前列腺癌尽早治疗，有效延长患者的生存期和提高生活质量，改善整体预后，在最大程度上让患者获益。 非转移性去势抵抗性前列腺癌是前列腺癌疾病进展过程中一个特殊的阶段，是遏制去势抵抗性前列腺癌发生进展转移的关键时期，防止患者因发生转移进入前列腺癌难治阶段，失去更多有效的治疗选择而降低其生存率和生存获益。当前达罗他胺作为新型雄激素受体抑制剂（ARi）颇受前列腺癌领域专家认可，广泛应用于临床实践中，因其独特的化学结构，雄激素受体（AR）结合力是其他ARi的8~9倍，可竞争性抑制AR配体结合域，防止AR向细胞核易位，进而阻断AR介导的基因转录过程，三重机制，强效抗癌。全球多中心、随机、双盲、对照、Ⅲ期临床研究（ARAMIS研究）旨在比较达罗他胺对于治疗非转移性去势抵抗性前列腺癌的疗效和安全性，其研究结果显示达罗他胺组患者PSA缓解率高达83.3%，快速显效降低PSA；此外，达罗他胺组患者PSA水平较基线平均降低超过90%，PSA进展时间可延长至3年，中位无进展生存（PFS）更可高达36.8个月，深度长久降低PSA。达罗他胺的优势还在于药物相互作用明显少于其他ARi，加拿大泌尿外科协会统计数据显示与达罗他胺存在相互作用的药物种类约为阿帕他胺的1/9，更适于高龄且合并其他基础疾病的前列腺癌患者，应用更加安心，用药管理更加简单，患者依从性更强，可确保患者长期用药，疗效也更有保障。达罗他胺作为ADT的最佳搭档，可为患者提供更高生存获益，为医生提供更优临床管理。 本例患者是合并多种基础疾病、ECOG PS评分3分、体能状况不佳的老年男性，在确诊为非转移性去势抵抗性前列腺癌后改用达罗他胺，PSA快速下降，较前降低63.7%，且有进一步下降趋势，治疗中未出现任何的药物相互作用，安心显效降低PSA。目前，随着达罗他胺被纳入国家医保，其经济性和可及性得到了进一步提升，期待未来惠及更多前列腺癌患者，为患者带来更多治疗的新希望。 [仅供与医疗卫生专业人士学术沟通使用]
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